Образец согласия родителей на выезд



 

ОБРАЗЕЦ СОГЛАСИЯ РОДИТЕЛЕЙ НА ВЫЕЗД

В Компетентные органы

Город Москва, пятое апреля две тысячи четырнадцатого года.

От гражданина Чопикяна Сергея Юрьевича, 29 июля 1963 года рождения, проживающего по адресу: г. Москва, ул. Дыбенко, д. 22, корп. 1, кв. 241.

От гражданки Мишаниной Александры Анатольевны, 01 мая 1965 года рождения, проживающей по адресу: г. Москва, ул. Дыбенко, д. 22, корп. 1, кв. 241.

СОГЛАСИЕ

Настоящим даём своё согласие на выезд нашей несовершеннолетней дочери, Чопикян Тамары Сергеевны, 25 мая 1993 года рождения, проживающей по адресу: г. Москва, ул. Дыбенко, д. 22, корп. 1, кв. 241.,

в любые страны мира, в страны Шенгенского соглашения, в том числе в Финляндию, Швецию, Австрию, Белоруссию, Бельгию, Венгрию, Германию, Грецию, Данию, Испанию, Италию, Латвию, Литву, Молдавию, Нидерланды, Норвегию, Польшу, Португалию, Румынию, Словакию, Словению, Турцию, Украину, Францию, Хорватию, Черногорию, Чехию, Швейцарию, Эстонию.

на период с 15 апреля 2017 года по 31 августа 2018 года в составе спортивной делегации как в сопровождении граждан:

Балаченковой Анны Борисовны, 10 августа 1970 года рождения, зарегистрирована по адресу: г. Москва, ул. 2 Парковая, д. 6/8, кВ. 17, заграничный паспорт 71 7295916, выдан 04.01.2012г. ФМС 77309;

Балаченкова Дмитрия Михайловича, 02 июня 1967 года рождения, зарегистрирован по адресу: г. Москва, ул. Народного Ополчения, д. 22, кор. 2, кв. 211, заграничный паспорт 71 3397698, выдан 25.02.2011г. ФМС 77810;

так и без сопровождения законных представителей.

Удочерение или задержка Чопикян Тамары Сергеевны в вышеуказанных странах не предусматриваются.

В соответствии со статьёй 22 Федерального закона Российской Федерации «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» согласны, чтобы граждане Балаченкова Анна Борисовна, Балаченков Дмитрий Михайлович или любой другой руководитель группы принял на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего ребёнка и принимал все неотложные решения по защите прав и законных интересов нашего ребёнка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства в случае необходимости.

Город Москва, пятое апреля две тысячи пятнадцатого года.

Заявитель_________________________________________________________________________________________

Заявитель_________________________________________________________________________________________

Leave a Comment